FAX送信状 |
フリガナ |
|
お名前 |
|
ご住所 |
|
ご希望連絡方法 |
ご希望のご連絡方法に○をつけて下さい。
お電話 FAX |
お電話 |
（携帯可、通話ご希望時間帯がございましたらお書き添え下さい） |
FAX番号 |
|
受講希望コース |
ご希望のコースに丸を付けてください
○ 体験コース
○ 心身リラックスコース
○ 長期療養コース
○ 高齢者学習住宅
○ 癒手道 受講
（月曜日 午前・午後） （火曜日 午前・午後） （水曜日 午前・午後）
|
受講開始希望日 |
第一希望 月 日 曜日
第二希望 月 日 曜日
|
通信欄 |
ご要望、お問い合わせなどございましたらお寄せ下さい。
|
| FAX 050-1212-1154（24時間受付） TEL 050-1212-1154 |